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Formulaire d'adhésion et/ou d'assistance pour Le Ronier |
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Nom : |
Prénoms: |
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Date de naissance : |
Profession: |
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Nationalité : |
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Adresse :
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Fax. : |
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Émail: |
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Je désire être membre actif de Le RONIER, |
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Je verse les frais d'adhésion de 25.000 F.CFA (38 €)
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Comme membre, je m'engage à verse une cotisation mensuelle de 2.500 FCFA
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Je désire être sympathisant de Le RONIER, |
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J'effectue un don de …………………………...…… F.CFA ………………….… Euros
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Suggestions
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A renvoyer à l'adresse suivante: L e R O N I E R 213, Maison ESIAKU 4037, rue Monenou - Marché Tsévié BP: O3 TSEVIE – TOGO Fax. : (228) 221-88-92 Émail : leronier@yahoo.fr |
Signature
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